安徽省衛(wèi)計(jì)委首創(chuàng)醫(yī)共體概念，已在天長(zhǎng)、阜南縣等66個(gè)縣推開醫(yī)共體建設(shè)。據(jù)醫(yī)共體的設(shè)計(jì)者及實(shí)施推動(dòng)者安徽省衛(wèi)計(jì)委主任介紹，醫(yī)共體是按照中央“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”要求，針對(duì)農(nóng)民衛(wèi)生健康存在的現(xiàn)實(shí)問題，利用新農(nóng)合資金杠桿作用，促進(jìn)縣域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享、發(fā)展共贏的緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，構(gòu)建覆蓋全生命周期，提供連續(xù)、協(xié)同健康服務(wù)的模式。這是當(dāng)代中國(guó)的基本衛(wèi)生保?。≒HC），或者稱作中國(guó)基本衛(wèi)生保健的升級(jí)版（PHC Upgraded）。下一步還將把其它醫(yī)保資金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等也按人頭預(yù)付給醫(yī)共體，加大醫(yī)共體推進(jìn)力度，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展，更好地應(yīng)對(duì)老齡化、慢性病上升等挑戰(zhàn)，更好地改善大眾健康服務(wù)質(zhì)量。仔細(xì)分析，安徽縣域醫(yī)共體模式與健康維護(hù)組織（HMO）特別是與美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)（KP）模式有不少相似之處。

醫(yī)共體的內(nèi)涵

“醫(yī)共體”全稱為“縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”，它以一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，與2～3個(gè)中心衛(wèi)生院和若干所一般衛(wèi)生院，以及這些衛(wèi)生院所在的村衛(wèi)生室，共同組成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織。新農(nóng)合資金按照該醫(yī)療組織覆蓋的人口，實(shí)行按人頭總額預(yù)付醫(yī)共體包干使用，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，居民縣外就醫(yī)的費(fèi)用也從預(yù)算中支付。這項(xiàng)改革推動(dòng)醫(yī)共體各方變過去競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系為合作關(guān)系，共同努力把患者留在縣內(nèi)就診。醫(yī)保報(bào)銷政策上，鼓勵(lì)在縣內(nèi)就診，疑難雜癥也鼓勵(lì)由縣級(jí)醫(yī)院確認(rèn)后，再轉(zhuǎn)診至縣外醫(yī)院治療。一個(gè)縣內(nèi)一般有２個(gè)醫(yī)共體——縣醫(yī)院醫(yī)共體與縣中醫(yī)院醫(yī)共體，個(gè)別縣設(shè)有民營(yíng)醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體。2015年由最初15個(gè)試點(diǎn)縣到目前已擴(kuò)大到66個(gè)縣，占農(nóng)業(yè)縣市區(qū)90%，覆蓋參合人口4914萬(wàn)人口。一個(gè)醫(yī)共體大約覆蓋20-30萬(wàn)人，皖北人口密集，覆蓋更多的人口。

醫(yī)共體以醫(yī)?；馂槔骀湕l，縱向整合縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源，重新明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。村級(jí)，以常見病門診、慢病管理服務(wù)和導(dǎo)診服務(wù)為主，并開展簽約服務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，主要從事門診和常見病住院、康復(fù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)，指導(dǎo)與管理村醫(yī)并協(xié)助完成簽約服務(wù)項(xiàng)目；縣級(jí)醫(yī)院，以大病治療與住院、縣外轉(zhuǎn)診管理、對(duì)下技術(shù)幫扶、健康管理指導(dǎo)及醫(yī)共體管理等。三級(jí)機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)負(fù)責(zé)、各司其職，病人有序就醫(yī)。醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行服務(wù)規(guī)范、資源（人力、設(shè)備等）調(diào)配、績(jī)效考核、信息系統(tǒng)、藥品耗材采購(gòu)、內(nèi)部用藥范圍、后勤服務(wù)管理等七統(tǒng)一?？h、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在檢驗(yàn)、影像、ECG等診斷技術(shù)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、遠(yuǎn)程協(xié)作。在保證醫(yī)療質(zhì)量和控制費(fèi)用方面，醫(yī)共體嚴(yán)格執(zhí)行“臨床路徑+病種付費(fèi)”，目前平均已有近一半的出院患者是按照全省統(tǒng)一修訂的臨床路徑進(jìn)行治療。

除機(jī)構(gòu)之間服務(wù)資源共享外，三級(jí)的醫(yī)生之間也組成“1+1+1”家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，利用手機(jī)微信建立固定聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，交流患者轉(zhuǎn)診、慢病管理、服務(wù)咨詢等信息。在安徽天長(zhǎng)市，有396個(gè)這樣的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，極大地提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生在當(dāng)?shù)鼐用裰械牡匚?，也提高了其?dǎo)診的依從率。

改革背景

上世紀(jì)五六十年代，我國(guó)農(nóng)村創(chuàng)造初級(jí)衛(wèi)生保健三級(jí)服務(wù)網(wǎng)，較快地解決了當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥問題，控制了傳染病和地方病，我國(guó)人平均壽命提高了一倍。改革開放后，中央政府把工作重點(diǎn)放在發(fā)展經(jīng)濟(jì)上，醫(yī)療投入相對(duì)不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠提供服務(wù)獲得收入維持運(yùn)行與發(fā)展，導(dǎo)致了嚴(yán)重的過度服務(wù)問題。原有的農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)的合作關(guān)系變?yōu)橄嗷ジ?jìng)爭(zhēng)關(guān)系?？h級(jí)醫(yī)院技術(shù)較強(qiáng)人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀，村衛(wèi)生室賣藥盈利現(xiàn)象較為普遍。另一方面，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也出現(xiàn)波折，農(nóng)民看病主要靠自費(fèi)，出現(xiàn)看病難看病貴問題。非典之后，中國(guó)政府提出統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康發(fā)展要求。2003年開始重建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度不同，政府在資金籌集上發(fā)揮了主要作用并強(qiáng)化了管理，這個(gè)舉措取得了較大成功，到2015年人均籌資達(dá)到500元，其中政府補(bǔ)助3／4。參合率保持在95%以上，農(nóng)民看病實(shí)際報(bào)銷約60%以上，新農(nóng)合資金已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源。近年來(lái)，醫(yī)改主要集中在調(diào)整醫(yī)院藥品政策、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上，醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制沒有根本性轉(zhuǎn)變，群眾反映獲得感不強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間獨(dú)立運(yùn)行、相互競(jìng)爭(zhēng)，病人無(wú)序就醫(yī)、縣外就醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平不高，服務(wù)不規(guī)范，上級(jí)醫(yī)院技術(shù)幫扶工作不夠扎實(shí)、有效，缺乏可持續(xù)性。村級(jí)醫(yī)生的問題更加突出，年齡老化、知識(shí)老化，一些地方出現(xiàn)無(wú)村醫(yī)問題。而同時(shí)，群眾健康需求增長(zhǎng)很快，慢性病上升，新的醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)加速醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，對(duì)醫(yī)保資金產(chǎn)生巨大威脅。迫切需要強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束作用，迫切需要強(qiáng)化預(yù)防、改變?nèi)藗儾唤】档纳钚袨椋惹行枰倪M(jìn)和推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制與服務(wù)模式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)健康發(fā)展。

醫(yī)共體改革成效

2015年安徽開啟探索醫(yī)共體試點(diǎn)工作，逐漸顯現(xiàn)出生機(jī)和活力，也得到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和贊賞。

醫(yī)共體緩解了安徽農(nóng)民“看病難、看病貴”問題。2016年，與非試點(diǎn)縣相比，試點(diǎn)縣次均住院費(fèi)用由5985元降至5727元，試點(diǎn)縣住院總費(fèi)用減少7.82億元，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕2.97億元。通過實(shí)施臨床路徑管理和規(guī)范處方等措施，醫(yī)療糾紛明顯下降，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)改善，群眾滿意度提高到90%以上。

另一個(gè)主要成效是防病工作開始得到重視。一個(gè)典型的實(shí)例是，阜南縣柴集鎮(zhèn)賈棚村65歲以上老年人口326人，半數(shù)患有高血壓、高血脂、糖尿病。過去一入冬，便有幾十人患腦梗等住院，醫(yī)藥費(fèi)都上萬(wàn)元，也有幾人長(zhǎng)期癱瘓。建立醫(yī)共體后，村醫(yī)簽約了150位這類老患者，村醫(yī)按照服務(wù)規(guī)范要求，定期為他們量血壓、測(cè)心電圖，敦促他們合理飲食，按時(shí)吃藥。去年全年只有1位老人因腦梗住院，節(jié)約了大量新農(nóng)合醫(yī)保資金，縣醫(yī)院從醫(yī)共體結(jié)余資金中獎(jiǎng)勵(lì)村衛(wèi)生室3萬(wàn)元。村醫(yī)從個(gè)人獎(jiǎng)金中拿出幾千塊錢買一些常用檢測(cè)儀器和藥物，免費(fèi)發(fā)給簽約服務(wù)對(duì)象。

過去兩年改革探索中，醫(yī)共體發(fā)生最重要的變化是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)理念變化。從疾病治療為主向防治融合轉(zhuǎn)變，從治病掙錢向防病省錢轉(zhuǎn)變。如，天長(zhǎng)市人民醫(yī)院為每位患者開雙處方，一個(gè)是常見的用藥處方，另一個(gè)是生活中與疾病相關(guān)的注意事項(xiàng)的健康行為處方。特別強(qiáng)化了慢性病管理，減少疾病發(fā)生。另外，醫(yī)共體龍頭單位由過去靠行政命令派專家到下級(jí)衛(wèi)生院開展技術(shù)幫扶，變?yōu)橹鲃?dòng)了解基層衛(wèi)生院的技術(shù)短板，派出相應(yīng)專家?guī)椭涮岣哚t(yī)療技術(shù)，按照分級(jí)診療原則，讓病人在適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受適宜的醫(yī)療服務(wù)。趙航就是其中的一個(gè)受益者。

在醫(yī)共體的建設(shè)中，村醫(yī)開始變成了老百姓的健康守門人和新農(nóng)合醫(yī)?；鹗亻T人，成了健康知識(shí)宣傳員、慢病管理員、就醫(yī)導(dǎo)診員。基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序開始形成，同時(shí)也促進(jìn)新農(nóng)合制度從“醫(yī)療保險(xiǎn)”向“健康保險(xiǎn)”轉(zhuǎn)型。

案例

33歲的趙航一直與妻子在浙江杭州的一所理發(fā)店打工，與老家天長(zhǎng)市新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)約了疝氣手術(shù)，手術(shù)前一天他回到老家。由于趙航的手術(shù)需用疝氣補(bǔ)片比較復(fù)雜，鎮(zhèn)衛(wèi)生院邀請(qǐng)?zhí)扉L(zhǎng)市中醫(yī)院的專家共同完成手術(shù)，在家門口手術(shù)也方便父母看望照顧。整個(gè)手術(shù)下來(lái)醫(yī)療費(fèi)用2900元，趙航實(shí)際自付640元，而在市中醫(yī)院做同樣的手術(shù)費(fèi)用是4000元，患者需自付1200元。趙航獲得了縣級(jí)醫(yī)院專家服務(wù)，支付的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果在打工地同樣的病需支付至少6千元，自付2400多元。趙航的醫(yī)療費(fèi)用加上高鐵等交通費(fèi)不超過800元，僅是打工地的1/3。

在安徽省，越來(lái)越多的農(nóng)民像趙航一樣開始選擇回家鄉(xiāng)來(lái)做手術(shù)和住院。這個(gè)變化歸因于縣域醫(yī)共體改革，目前正在全省推廣此項(xiàng)“醫(yī)共體”改革實(shí)踐。

展望

據(jù)醫(yī)共體的實(shí)施推動(dòng)者安徽省衛(wèi)計(jì)委主任介紹，醫(yī)共體是按照中央“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”要求，針對(duì)農(nóng)民衛(wèi)生健康存在的現(xiàn)實(shí)問題，利用新農(nóng)合資金杠桿作用，促進(jìn)縣域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享、發(fā)展共贏的緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，構(gòu)建覆蓋全生命周期，提供連續(xù)、協(xié)同健康服務(wù)的模式。這是當(dāng)代中國(guó)的基本衛(wèi)生保健（PHC），或者稱作中國(guó)基本衛(wèi)生保健的升級(jí)版（PHC Upgraded）。下一步還將把其它醫(yī)保資金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等也按人頭預(yù)付給醫(yī)共體，加大醫(yī)共體推進(jìn)力度，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展，更好地應(yīng)對(duì)老齡化、慢性病上升等挑戰(zhàn)，更好地改善大眾健康服務(wù)質(zhì)量。仔細(xì)分析，安徽縣域醫(yī)共體模式與健康維護(hù)組織（HMO）特別是與美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)（KP）模式有不少相似之處。

世界銀行行長(zhǎng)金鏞去年五月份來(lái)安徽天長(zhǎng)調(diào)研醫(yī)改給予積極評(píng)價(jià)，認(rèn)為醫(yī)共體模式，不僅在中國(guó)具有推廣意義，而且可能也為全世界其他國(guó)家提供借鑒和示范，是一項(xiàng)具有戰(zhàn)略意義的成功探索與實(shí)踐。

2016年8月中央召開全面衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)近平總書記提出健康中國(guó)的奮斗目標(biāo)，并要求努力為人民提供全方位全周期的健康服務(wù)。醫(yī)共體很可能是實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)和要求的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)模式之一。安徽省醫(yī)共體創(chuàng)新模式，很好地契合了全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出的健康中國(guó)目標(biāo)，契合了新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針提出的以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、人民共建共享等要求。劉延?xùn)|副總理視察安徽肯定了醫(yī)改成就，安徽省委省政府已決定在全省推開，相信醫(yī)共體必將有力推動(dòng)健康安徽建設(shè)，相信在當(dāng)?shù)攸h委政府的指導(dǎo)和推動(dòng)下，醫(yī)共體將日臻完善。


（作者王利亞，中國(guó)科大管理學(xué)博士，研究方向：醫(yī)改、人力資源，發(fā)表于《江淮》，被《健康界》等轉(zhuǎn)載）