安徽省衛(wèi)計委首創(chuàng)醫(yī)共體概念，已在天長、阜南縣等66個縣推開醫(yī)共體建設(shè)。據(jù)醫(yī)共體的設(shè)計者及實施推動者安徽省衛(wèi)計委主任介紹，醫(yī)共體是按照中央“?；?、強基層、建機制”要求，針對農(nóng)民衛(wèi)生健康存在的現(xiàn)實問題，利用新農(nóng)合資金杠桿作用，促進縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)形成責任共擔、利益共享、發(fā)展共贏的緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，構(gòu)建覆蓋全生命周期，提供連續(xù)、協(xié)同健康服務(wù)的模式。這是當代中國的基本衛(wèi)生保?。≒HC），或者稱作中國基本衛(wèi)生保健的升級版（PHC Upgraded）。下一步還將把其它醫(yī)保資金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等也按人頭預付給醫(yī)共體，加大醫(yī)共體推進力度，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展，更好地應(yīng)對老齡化、慢性病上升等挑戰(zhàn)，更好地改善大眾健康服務(wù)質(zhì)量。仔細分析，安徽縣域醫(yī)共體模式與健康維護組織（HMO）特別是與美國凱撒醫(yī)療集團（KP）模式有不少相似之處。

醫(yī)共體的內(nèi)涵

“醫(yī)共體”全稱為“縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”，它以一個縣級醫(yī)院為龍頭，與2～3個中心衛(wèi)生院和若干所一般衛(wèi)生院，以及這些衛(wèi)生院所在的村衛(wèi)生室，共同組成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織。新農(nóng)合資金按照該醫(yī)療組織覆蓋的人口，實行按人頭總額預付醫(yī)共體包干使用，超支不補，結(jié)余留用，居民縣外就醫(yī)的費用也從預算中支付。這項改革推動醫(yī)共體各方變過去競爭關(guān)系為合作關(guān)系，共同努力把患者留在縣內(nèi)就診。醫(yī)保報銷政策上，鼓勵在縣內(nèi)就診，疑難雜癥也鼓勵由縣級醫(yī)院確認后，再轉(zhuǎn)診至縣外醫(yī)院治療。一個縣內(nèi)一般有２個醫(yī)共體——縣醫(yī)院醫(yī)共體與縣中醫(yī)院醫(yī)共體，個別縣設(shè)有民營醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體。2015年由最初15個試點縣到目前已擴大到66個縣，占農(nóng)業(yè)縣市區(qū)90%，覆蓋參合人口4914萬人口。一個醫(yī)共體大約覆蓋20-30萬人，皖北人口密集，覆蓋更多的人口。

醫(yī)共體以醫(yī)?；馂槔骀湕l，縱向整合縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源，重新明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位。村級，以常見病門診、慢病管理服務(wù)和導診服務(wù)為主，并開展簽約服務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，主要從事門診和常見病住院、康復、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)，指導與管理村醫(yī)并協(xié)助完成簽約服務(wù)項目；縣級醫(yī)院，以大病治療與住院、縣外轉(zhuǎn)診管理、對下技術(shù)幫扶、健康管理指導及醫(yī)共體管理等。三級機構(gòu)之間實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級負責、各司其職，病人有序就醫(yī)。醫(yī)共體內(nèi)實行服務(wù)規(guī)范、資源（人力、設(shè)備等）調(diào)配、績效考核、信息系統(tǒng)、藥品耗材采購、內(nèi)部用藥范圍、后勤服務(wù)管理等七統(tǒng)一?？h、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)在檢驗、影像、ECG等診斷技術(shù)實現(xiàn)互聯(lián)互通、遠程協(xié)作。在保證醫(yī)療質(zhì)量和控制費用方面，醫(yī)共體嚴格執(zhí)行“臨床路徑+病種付費”，目前平均已有近一半的出院患者是按照全省統(tǒng)一修訂的臨床路徑進行治療。

除機構(gòu)之間服務(wù)資源共享外，三級的醫(yī)生之間也組成“1+1+1”家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，利用手機微信建立固定聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，交流患者轉(zhuǎn)診、慢病管理、服務(wù)咨詢等信息。在安徽天長市，有396個這樣的服務(wù)團隊，極大地提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生在當?shù)鼐用裰械牡匚?，也提高了其導診的依從率。

改革背景

上世紀五六十年代，我國農(nóng)村創(chuàng)造初級衛(wèi)生保健三級服務(wù)網(wǎng)，較快地解決了當時缺醫(yī)少藥問題，控制了傳染病和地方病，我國人平均壽命提高了一倍。改革開放后，中央政府把工作重點放在發(fā)展經(jīng)濟上，醫(yī)療投入相對不足。醫(yī)療機構(gòu)主要依靠提供服務(wù)獲得收入維持運行與發(fā)展，導致了嚴重的過度服務(wù)問題。原有的農(nóng)村三級網(wǎng)的合作關(guān)系變?yōu)橄嗷ジ偁庩P(guān)系。縣級醫(yī)院技術(shù)較強人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀，村衛(wèi)生室賣藥盈利現(xiàn)象較為普遍。另一方面，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也出現(xiàn)波折，農(nóng)民看病主要靠自費，出現(xiàn)看病難看病貴問題。非典之后，中國政府提出統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康發(fā)展要求。2003年開始重建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度不同，政府在資金籌集上發(fā)揮了主要作用并強化了管理，這個舉措取得了較大成功，到2015年人均籌資達到500元，其中政府補助3／4。參合率保持在95%以上，農(nóng)民看病實際報銷約60%以上，新農(nóng)合資金已成為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源。近年來，醫(yī)改主要集中在調(diào)整醫(yī)院藥品政策、提高醫(yī)療服務(wù)價格上，醫(yī)院運行機制沒有根本性轉(zhuǎn)變，群眾反映獲得感不強。醫(yī)療機構(gòu)之間獨立運行、相互競爭，病人無序就醫(yī)、縣外就醫(yī)現(xiàn)象嚴重，基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平不高，服務(wù)不規(guī)范，上級醫(yī)院技術(shù)幫扶工作不夠扎實、有效，缺乏可持續(xù)性。村級醫(yī)生的問題更加突出，年齡老化、知識老化，一些地方出現(xiàn)無村醫(yī)問題。而同時，群眾健康需求增長很快，慢性病上升，新的醫(yī)療技術(shù)引進加速醫(yī)療費用的快速上漲，對醫(yī)保資金產(chǎn)生巨大威脅。迫切需要強化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的激勵約束作用，迫切需要強化預防、改變?nèi)藗儾唤】档纳钚袨?，迫切需要改進和推動醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機制與服務(wù)模式，促進醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)健康發(fā)展。

醫(yī)共體改革成效

2015年安徽開啟探索醫(yī)共體試點工作，逐漸顯現(xiàn)出生機和活力，也得到社會各界的廣泛關(guān)注和贊賞。

醫(yī)共體緩解了安徽農(nóng)民“看病難、看病貴”問題。2016年，與非試點縣相比，試點縣次均住院費用由5985元降至5727元，試點縣住院總費用減少7.82億元，其中個人負擔減輕2.97億元。通過實施臨床路徑管理和規(guī)范處方等措施，醫(yī)療糾紛明顯下降，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)改善，群眾滿意度提高到90%以上。

另一個主要成效是防病工作開始得到重視。一個典型的實例是，阜南縣柴集鎮(zhèn)賈棚村65歲以上老年人口326人，半數(shù)患有高血壓、高血脂、糖尿病。過去一入冬，便有幾十人患腦梗等住院，醫(yī)藥費都上萬元，也有幾人長期癱瘓。建立醫(yī)共體后，村醫(yī)簽約了150位這類老患者，村醫(yī)按照服務(wù)規(guī)范要求，定期為他們量血壓、測心電圖，敦促他們合理飲食，按時吃藥。去年全年只有1位老人因腦梗住院，節(jié)約了大量新農(nóng)合醫(yī)保資金，縣醫(yī)院從醫(yī)共體結(jié)余資金中獎勵村衛(wèi)生室3萬元。村醫(yī)從個人獎金中拿出幾千塊錢買一些常用檢測儀器和藥物，免費發(fā)給簽約服務(wù)對象。

過去兩年改革探索中，醫(yī)共體發(fā)生最重要的變化是各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)理念變化。從疾病治療為主向防治融合轉(zhuǎn)變，從治病掙錢向防病省錢轉(zhuǎn)變。如，天長市人民醫(yī)院為每位患者開雙處方，一個是常見的用藥處方，另一個是生活中與疾病相關(guān)的注意事項的健康行為處方。特別強化了慢性病管理，減少疾病發(fā)生。另外，醫(yī)共體龍頭單位由過去靠行政命令派專家到下級衛(wèi)生院開展技術(shù)幫扶，變?yōu)橹鲃恿私饣鶎有l(wèi)生院的技術(shù)短板，派出相應(yīng)專家?guī)椭涮岣哚t(yī)療技術(shù)，按照分級診療原則，讓病人在適宜的醫(yī)療機構(gòu)接受適宜的醫(yī)療服務(wù)。趙航就是其中的一個受益者。

在醫(yī)共體的建設(shè)中，村醫(yī)開始變成了老百姓的健康守門人和新農(nóng)合醫(yī)?；鹗亻T人，成了健康知識宣傳員、慢病管理員、就醫(yī)導診員?；鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序開始形成，同時也促進新農(nóng)合制度從“醫(yī)療保險”向“健康保險”轉(zhuǎn)型。

案例

33歲的趙航一直與妻子在浙江杭州的一所理發(fā)店打工，與老家天長市新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院預約了疝氣手術(shù)，手術(shù)前一天他回到老家。由于趙航的手術(shù)需用疝氣補片比較復雜，鎮(zhèn)衛(wèi)生院邀請?zhí)扉L市中醫(yī)院的專家共同完成手術(shù)，在家門口手術(shù)也方便父母看望照顧。整個手術(shù)下來醫(yī)療費用2900元，趙航實際自付640元，而在市中醫(yī)院做同樣的手術(shù)費用是4000元，患者需自付1200元。趙航獲得了縣級醫(yī)院專家服務(wù)，支付的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)價格。如果在打工地同樣的病需支付至少6千元，自付2400多元。趙航的醫(yī)療費用加上高鐵等交通費不超過800元，僅是打工地的1/3。

在安徽省，越來越多的農(nóng)民像趙航一樣開始選擇回家鄉(xiāng)來做手術(shù)和住院。這個變化歸因于縣域醫(yī)共體改革，目前正在全省推廣此項“醫(yī)共體”改革實踐。

展望

據(jù)醫(yī)共體的實施推動者安徽省衛(wèi)計委主任介紹，醫(yī)共體是按照中央“?；尽娀鶎?、建機制”要求，針對農(nóng)民衛(wèi)生健康存在的現(xiàn)實問題，利用新農(nóng)合資金杠桿作用，促進縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)形成責任共擔、利益共享、發(fā)展共贏的緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，構(gòu)建覆蓋全生命周期，提供連續(xù)、協(xié)同健康服務(wù)的模式。這是當代中國的基本衛(wèi)生保?。≒HC），或者稱作中國基本衛(wèi)生保健的升級版（PHC Upgraded）。下一步還將把其它醫(yī)保資金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等也按人頭預付給醫(yī)共體，加大醫(yī)共體推進力度，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展，更好地應(yīng)對老齡化、慢性病上升等挑戰(zhàn)，更好地改善大眾健康服務(wù)質(zhì)量。仔細分析，安徽縣域醫(yī)共體模式與健康維護組織（HMO）特別是與美國凱撒醫(yī)療集團（KP）模式有不少相似之處。

世界銀行行長金鏞去年五月份來安徽天長調(diào)研醫(yī)改給予積極評價，認為醫(yī)共體模式，不僅在中國具有推廣意義，而且可能也為全世界其他國家提供借鑒和示范，是一項具有戰(zhàn)略意義的成功探索與實踐。

2016年8月中央召開全面衛(wèi)生與健康大會，習近平總書記提出健康中國的奮斗目標，并要求努力為人民提供全方位全周期的健康服務(wù)。醫(yī)共體很可能是實現(xiàn)這個目標和要求的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)模式之一。安徽省醫(yī)共體創(chuàng)新模式，很好地契合了全國衛(wèi)生與健康大會提出的健康中國目標，契合了新時期衛(wèi)生與健康工作方針提出的以基層為重點、預防為主、人民共建共享等要求。劉延東副總理視察安徽肯定了醫(yī)改成就，安徽省委省政府已決定在全省推開，相信醫(yī)共體必將有力推動健康安徽建設(shè)，相信在當?shù)攸h委政府的指導和推動下，醫(yī)共體將日臻完善。


（作者王利亞，中國科大管理學博士，研究方向：醫(yī)改、人力資源，發(fā)表于《江淮》，被《健康界》等轉(zhuǎn)載）